Uma recente decisão do TJSP envolvendo o fornecimento de medicamento para paciente com Alzheimer reacende um debate essencial para consumidores e operadores do Direito: o rol de procedimentos da ANS não pode ser interpretado de forma totalmente taxativa quando isso compromete o acesso à saúde.
O ponto central da decisão judicial é a reafirmação de um entendimento que já vem sendo consolidado pelo Supremo Tribunal Federal (STF) e pela própria lógica protetiva do Código de Defesa do Consumidor (CDC): planos de saúde não podem negar cobertura de forma automática apenas porque determinado tratamento não está listado no rol da ANS.
Rol da ANS: referência mínima, não limite absoluto
Nos últimos anos, o STF deixou claro que o rol da ANS funciona como parâmetro básico, uma diretriz para orientar operadoras e consumidores. Contudo, ele não esgota todas as possibilidades terapêuticas, especialmente em situações em que:
- há indicação médica fundamentada;
- o tratamento é essencial para preservar a saúde ou a vida do paciente;
- não existem alternativas eficazes já incluídas no rol;
- a negativa coloca o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Esse entendimento reforça as diretrizes do CDC, que proíbe práticas abusivas e garante ao consumidor proteção contra cláusulas que limitem direitos essenciais. Negar tratamento necessário apenas por ausência no rol pode configurar exatamente esse tipo de abuso.
O papel do Judiciário
A decisão recente segue essa linha: ao analisar o caso, o Judiciário reconheceu que a proteção à saúde deve prevalecer sobre formalismos administrativos, especialmente quando há respaldo médico e urgência terapêutica. Assim, determinou que o plano custeasse o medicamento, mesmo fora da lista da ANS.
Mais do que resolver uma situação individual, decisões como essa reforçam a mensagem de que o acesso à saúde suplementar deve ser interpretado de forma ampla, respeitando a dignidade do paciente e evitando que o rol da ANS seja usado como justificativa automática para negativas.
O que isso significa para consumidores e profissionais do Direito
Para beneficiários de planos de saúde, o recado é claro: a ausência de um tratamento no rol não encerra a discussão. Havendo indicação médica e necessidade comprovada, é possível buscar administrativamente ou judicialmente o reconhecimento do direito à cobertura.
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